Manuseio do trauma sempre foi  a área cirúrgica que os cirurgiões buco maxilofaciais se destacaram ao longo dos anos. Particularmente, nossa experiência com  a anatomia dental, fisiologia da cabeça e pescoço, e oclusão  fornecerão habilidades incomparáveis para o manuseio das fraturas mandibulares.

A mandíbula é a segunda parte mais comumente fraturada do complexo maxilofacial devido a sua posição e proeminência.  A localização e o padrão das fraturas são determinados pelo mecanismo da injúria e a direção da força (vetor) . Em adição a idade do paciente, a presença de dentes, e as propriedades físicas do agente causador do trauma também possuem efeito direto nas características resultantes do trauma.

A instabilidade do osso da área anatômica envolvida é usualmente fácil de ser reconhecida durante o exame clínico. Má oclusão dentária, lacerações gengivais, e formação de hematomas são as mais comuns manifestações clínicas.

No manuseio de qualquer fratura óssea, os objetivos do tratamento são restaurar a função assegurando a união dos fragmentos da fratura;  restaurar qualquer defeito de contorno que pode ter ocorrido devido ao ferimento; e prevenir a infecção do local da fratura.  Restauração da função mandibular, em particular, como parte do sistema estomatognático a oclusão normal, para normalizar a fala, e permitir movimentos articulares como era antes de ocorrer a fratura.   Em ordem para conseguir esses objetivos, a devolução da oclusão normal do paciente se torna a parte mais importante do tratamento.

Princípios básicos de cirurgia ortopédica também são aplicados para fraturas mandibulares incluindo a redução, fixação, imobilização e terapias de suporte. É bem sabido que a união dos segmentos da fratura somente irá ocorrer com a ausência de mobilidade. A estabilidade dos segmentos fraturados são a chave para a recuperação da área lesionada tanto de tecido mole quanto ósseo.  Portanto, o sítio da fratura deve ser estabilizado por meios mecânicos em ordem para ajudar a guiar o processo fisiológico para uma recuperação normal do osso.

A redução da fratura pode ser conseguida tanto com técnicas abertas quanto fechadas.

Na redução aberta, o sítio da fratura é exposto, permitindo visão direta e confirmação do procedimento. Isso é tipicamente acompanhado por uma aplicação direta de um dispositivo de fixação no local da fratura.

FIGURE 22-1.

Uma redução fechada é feita quando o local da fratura não é cirurgicamente exposta, mas a redução é precisamente considerada pela palpação dos fragmentos ósseas e restauração  da função dos segmentos, por exemplo, recuperação da oclusão dental amarrando os dentes com fios, usando talas (splints), ou com emprego de pinos externos.

Figure 22-2.

A fixação deve permitir resistência as forças mastigatórias de deslocamento da mandíbula. Isso pode ser conseguido de uma ou duas formas: direta ou indireta.

Quando a fixação direta é usada, a fratura é aberta cirurgicamente, visualizada e reduzida; a estabilização é aplicada transversalmente sobre a linha de fratura.  A rigidez de uma fixação direta pode ser de um simples fio de osteosintese transversalmente sobre a fratura (fixação não rígida) ou pela implantação de miniplacas na área da fratura (fixação semirrígida) ou pela implantação de parafusos (técnica de leg screw).

Fixação indireta é a estabilização dos fragmentos distais e proximais do osso de um local distante da linha da fratura. O método mais comumente usado para fraturas mandibulares é o uso de fixação intermaxilar (IMF). Um exemplo de fixação indireta é o uso de um pino de fixação externo bifásico em combinação com uma extrutura externa.

Figure 22-3

Ao longo das três últimas décadas diferente técnicas e acessos tem sido descrito na literatura para correção das fraturas faciais. Mais recentemente o uso da fixação interna com a utilização de placas demonstrou maior sucesso com menor incidência de pseudoartrose e infecções pós-operatórias.

obs: Pseudoartrose é a não consolidação de uma fratura. Também definida como falsa articulação, a pseudoartrose caracteriza-se então pela falta de consolidação óssea em relação a uma fratura ou mesmo a uma artrose.^wikipedia

CONSIDERAÇÕES BIOMECÂNICAS

Estudos das relações entre a natureza, severidade e direção da força que resulta no trauma mandibular foi feito por Huelke et al.

Antes disso, poucos estudos experimentais foram feitos considerando o mecanismo da fratura mandibular. A maioria das considerações encontradas na literatura em relação ao mecanismo das fraturas são baseadas em impressões clínicas e opiniões.

Primeiros investigadores mostraram que fraturas lineares em ossos longos é iniciado pela falha do osso resultante de tensões elásticas, maior que tensões compreensivas. Huelke e Harger aplicaram forças de várias magnitudes e direções em mandíbulas dissecadas e observaram a produção de tensão e compreensão. Eles encontraram que > 75% de todos os experimentos produziram fraturas da mandíbula em áreas de tensão elástica, semelhantes aquelas observadas em ossos longos. Uma exceção notável foram as injúrias cominutas da cabeça do côndilo que é produzida por uma carga paralela ao ramo mandibular que é primariamente resultado de força compreensiva.

A mandíbula é semelhante a um arco e distribui a força do impacto através do seu comprimento.
Figure 22-4.

Entretanto, ao contrário do arco, a mandíbula não possui osso uniforme e contornos suaves, possui descontinuidades como a foramina, curvas acentuadas, cristas e regiões transversalmente reduzidas como a área subcondilar. Como resultado, partes da mandíbula desenvolvem maior força por unidade de área, e consequentemente, as tensões elásticas são concentradas nesses lugares.

Quando uma força é direcionada ao longo da região de parasínfise da mandíbula, forças compressivas desenvolvem ao longo da porção vestibular, enquanto tensões elásticas se desenvolvem ao longo da porção lingual. Isso produz uma fratura que tem início na região lingual e se espalha até a região vestibular. O processo condilar contra lateral se movimenta em direção contrária ao ponto de impacto, mas antes é limitada pela fossa e tecidos moles associados. Nesse ponto, a tensão se desenvolve ao longo da porção lateral do pescoço condilar contra lateral, e a fratura ocorre.

If greater force is applied to the parasymphysis-body region, not only will tension develop along the contralateral condylar neck leading to fracture in this area, but continued medial movement of the smaller ipsilateral mandibular segment will lead to bending and tension forces along the

lateral aspect and subsequent fracture of the condylar process on the ipsilateral side.

Forças aplicadas diretamente sobre a região da sínfise em um plano axial é distribuído ao longo do arco da mandíbula. Devido a cabeça dos côndilos estarem livres para rotacionar dentro da fossa glenóide,  a tensão se desenvolve ao longo da porção do pescoço do côndilo e região do corpo da mandíbula, bem como a porção lingual da sínfise. Isso leva a uma fratura bilateral do condilo e fratura da sínfise.

IMG 22-5

Variação para esses padrões de fratura  ocorrem por duas maneiras gerais. Primeiro, há uma ampla gama de possíveis magnitudes e direções do impacto, e a forma do objeto do impacto. Segundo, a condição da dentição, posição da mandíbula e tecidos moles associados não podem ser controlados nesses estudos.

Alguns observadores dizem que a presença de dentes posteriores tendem a reduzir a incidência de fraturas condilares. A implicação é que, a mandíbula quando forçado posterior e superiormente, a dentição irá absorver um pouco da força diminuindo a força recebida pelos côndilos. Isso foi suportado devido a observação de fratura frequente da dentição posterior no mesmo lado da fratura condilar. Entretanto, achados mais recentes mostraram que qualquer tipo de fratura ocorre independente da oclusão, e não há relação entre o grau de luxação, nível da fratura, ou tipo de fratura com a presença de oclusão posterior.

A ausência de dentes posteriores também não possuem relações com as fraturas.

Os terceiros molares impactados aumentam a probabilidade de ocorrer uma fratura, pois nessa área onde se encontra o dente se torna fraca, e incidência de fraturas condilares diminui, enquanto as de ângulo aumentam.

Estudos recentes demonstraram que não só a incidência da fratura aumenta quando a boca está aberta, como o nível da fratura varia dependendo do grau de abertura. Quando a boca está aberta, a linha de fratura tende a localizar mais na região do pescoço e cabeça do côndilo, enquanto quando fechada, fraturas ocorrem em área subcondilar.  

AVALIAÇÃO DAS FRATURAS MANDIBULARES

Trauma craniofacial e da base do crânio requer uma equipe multidisciplinar pra fazer o acesso.
Médicos especializados em trauma devem avaliar cuidadosamente e manter uma alto índice de suspeita para melhor a sobrevivência e aumentar  recuperação funcional.

Frequentemente, injúrias craniofaciais e da base do crânio são negligenciados enquanto o paciente está sendo tratado por outras injúrias que podem causar risco de morte ao paciente.

Fraturas do complexo craniofacial e base do crânio, fluidos de fistulas cerebroespinhais e lesões aos nervos do crânio podem resultar em cegueira, diplopia, surdez, paralisia facial ou meningite.

Seguindo os princípios do “advanced Trauma Life Support”, durante o acesso inicial no departamento de emergência, a primeira e mais crítica obrigação é ter  certeza  de que as vias aéreas estão livres livre de potencial obstrução. 

A língua que tende a ir para trás deve ser controlada, e objetos que estejam obstruindo a via aérea deve ser removido. Se uma obstrução não puder ser removida, uma nova via deve ser obtida por intubação endotraqueal ou traqueostomia.

Após a via aérea ser desobstruída e a respiração estiver ocorrendo, sinais vitais devem ser conferido, incluído pulso e pressão sanguínea. Qualquer perda significante de sangue é provável que seja  de origem de outra parte do corpo. Outras injúrias críticas devem ser descartadas, incluindo hemorragias intracranianas, lesões cervicais, espinhal, peito e abdominal e fraturas de ossos longos.

Examinação da face e dos maxilares deve ser conduzida de forma logica e sequencial. O primeiro objetivo  é obter a história do paciente. Pertinente a fratura de mandíbula ao exame deve notar-se o tamanho, número , e força de qualquer golpes na face.

Pacientes frequentemente se queixam do seguinte:

·         Dor e sensibilidade é frequentemente presente no lado do impacto com a possibilidade de fratura direta, ou em local distante em caso de fratura indireta.

·         Dificuldade de mastigação. Dor pode estar causando limitação da função mandibular ou pode haver mal oclusão ou mobilidade do local da fratura.

·         Má oclusão. O paciente deve estar apto a contar ao clinico alterações da mordida normal; entretanto, paciente nem sempre são confiáveis e podem queixar-se de que a oclusão está normal quando não está ou vice e versa.

·         Entorpecimento do nervo alveolar inferior. Isso é indicativo de fratura com deslocamento na região do corpo e ângulo da mandíbula no lado afetado. Uma fratura não deslocada não causa entorpecimento do nervo alveolar inferior.

EXAME CLÍNICO

O exame clínico deve consistir em inspeção e palpação. É melhor seguir uma ordem para realizar essa avaliação como parte componente de toda a cabeça e pescoço.  A pele da face, em particular, a área ao redor da mandíbula deve ser inspecionado por inchaço, hematomas e lacerações. Um local comum para lacerações e abaixo do queixo, e dever alertar ao clinico sobre a possibilidade de uma fratura subcondilar associada ou fratura de sínfise. Normalmente, o paciente que sofreu de trauma mandibular irá apresentar assimetria facial.

FIG 22-6

Isso irá acarretar em perda de altura vertical do ramo no local da fratura. A melhor sequência para se avaliar uma fratura facial é inicar pela parte de cima para baixo, acessando a estabilidade das estruturas anatômicas numa sequência medialateral (do centro da face para a periferia). É melhor iniciar o exame por trás do paciente que poderá estar em posição supina ou sentado.

FIG 22-7

O clínico deve palpar ambos os côndilos em movimento sobre a superfície lateral da articulação e através da palpação do meato acústico externo e observar esse movimento. Se uma fratura unilateral está presente, uma avaliação subjetiva pode ser feita, comparando o movimento de um lado com o outro. Falha para detectar a translação do côndilo, especialmente quando associado com dor a palpação, é altamente indicativo de fratura nesta área. Palpação frequentemente irá confirmar sensibilidade sobre o polo lateral da lesão condilar com crepitação associada. Entretanto, em casos de fraturas com deslocamento, o côndilo pode não ser palpado.

Qualquer desvio significativo de abertura pode ser indicativo de fratura subcondilar do lado que a mandíbula desvia. Para melhora avalias essa área, os cinco dedos são posicionados em cada meato acústico e pede se o paciente que abra e feche a boca. No movimento de abertura, a mandíbula frequentemente muda em direção ao lado da fratura como resultado da translação diminuída do condilo no local da injúria. Como mencionado anteriormente, em fratura unilaterais, haverá o desvio da oclusão em direção ao lado fraturado, com contato oclusal prematuro na região posterior do mesmo lado.  Isso acontece porque o músculo pterigoideo lateral puxa o segmento ósseo fraturado e não irá ter influencia na protrusão da mandíbula. E o músculo pterigoideo lateral contra lateral fica sem oposição e isso causa desvio do lado fraturado. A linha média não irá coincidir, e haverá mordida aberta na região do corpo e do lado contra lateral. Isso é frequentemente acompanhado por fratura na dentição posterior do mesmo lado da fratura condilar.

FIG 22-8

Se for uma fratura bilateral do côndilo, a oclusão pode não ser desviada. A linha média frequentemente é coincidente, e haverá contato prematuro bilateral na região posterior com mordida aberta anterior. A dentição posterior pode ser fraturada nessas ocasiões.

Frequentemente pacientes com fratura do processo condilar também em movimento limitado. Essa limitação, entretanto, inicialmente causada por restrição voluntária  como resultado da dor. Uma coisa que se deve ter em mente que qualquer limitação do movimento mandibular também pode ser resultado de espasmos musculares, efusão temporomandibular, ou obstrução mecânica do processo coronóide resultante da depressão do arco zigomático. Outros achados menos comuns incluem sangue dentro do canal auditivo externo e, no caso de fratura com deslocamento, desenvolvimento de uma depressão proeminente pré-auricular.

Cuidadoso exame otoscopico do canal auditivo externo é de extrema importância em pacientes com suspeita de lesão nesse nível. Ocasionalmente uma fratura do processo condilar irá produzir um dilaceramento da linha epitelial da parede anterior do canal, que irá produzir sangramento no meato acústico. É importante determinar se este sangramento não é de origem posterior a ruptura da membrana timpânica, que pode significar uma fratura da base do crânio.

Um exame intraoral detalhado deve ser feito com boa iluminação e disponibilidade imediata de cânulas sugadoras. Os achados intraorais mais comuns são a presença de má oclusões, fratura da dentição, e diminuição da abertura interincisal.

Continuando com a avaliação sistemática do paciente, é sugestivo que a examinação dos tecidos moles sejam feito depois. O tecido gengival deve ser inspecionado para lacerações e dilacerações. Com uma espátula de madeira, o assoalho da boca é examinado; equimose sublingual é quase patognomico na fratura de mandíbula. Depois a dentição é examinada para a presença de elementos quebrados e irregularidades no arco dental. Pede-se ao paciente que morda levemente e o mesmo deve dizer aonde a mordida é diferente do normal, seguindo com a inspeção da oclusão. Contatos prematuros são detectados. As três causas de uma oclusão alterada em um paciente traumatizado são fraturas deslocadas, injúrias dentais como deslocamentos dentários, e efusão ou luxação da articulação temporomandibular.

Se o paciente é desdentado e possui dentadura intacta com ele, ela deve ser recolocada na boca e a oclusão inspecionada.

fig 22-9

405