Vunesp sertãozinho 2012

O conhecimento anatômico dos seios maxilares e suas patologias
é fundamental, visto a íntima relação dos seios maxilares
com os ápices radiculares. Em um processo infeccioso
sinusal, a sua drenagem é realizada para cavidade nasal por
meio do:
I. meato inferior;
II. meato médio;
III. meato superior.
Está correto apenas o contido em
(A) I.
(B) II.
(C) III.
(D) I e II.
(E) II e III.


34. O cuidado na avaliação dos pacientes com comprometimento
hematológico, assim como o conhecimento do profissional
sobre as possíveis alterações, é fundamental para a execução
de um tratamento odontológico seguro. O achado esperado
e a sua causa em um paciente que apresenta Hemofilia A
(clássica) são, respectivamente,
(A) tempo de tromboplastina parcial (TTP) anormal; deficiência
do fator VIII.
(B) tempo de sangramento anormal; deficiência do fator X.
(C) tempo de protrobina anormal; deficiência da vitamina K.
(D) tempo de coagulação anormal; deficiência do fator IX.
(E) tempo de sangramento anormal; deficiência das plaquetas.


Paciente de 75 anos relata episódios recorrentes de aumento
de volume pronunciado, indolor e com leve prurido no lábio
inferior. A hipótese diagnóstica e o tratamento adequado são,
respectivamente,

(A) granulomatose orofacial; corticosteroides endovenosos.
(B) choque anafilático; corticosteroides intralesionais.
(C) angioedema; anti-histamínicos orais.
(D) sarcoidose; corticosteroides orais.
(E) estomatite linquenoide; instrução para melhora da higiene
oral.

Angioedema: inchaço por reação alérgica, presença de coceira.
PRurido: Coceira.
Antihistaminicos: antialergicos.


A metemoglobinemia é uma condição na qual há o desenvolvimento
de um estado de cianose na ausência de anormalidades
cardíacas ou respiratórias. Sobre essa grave alteração, é
correto afirma que
(A) ocorre deficiência na ligação entre a hemoglobina e as
moléculas de oxigênio no pulmão.
(B) existe uma deficiência no sistema enzimático metemoglobina
redutase que atua na reconversão do ferro de
estado férrico para ferroso.
(C) a inativação da colinesterase plasmática impede a troca
de oxigênio com os tecidos.
(D) ocorre o aumento da quantidade de ferro no estado ferroso
e diminuição do estado férrico, o que acarreta uma piora
acentuada no transporte de oxigênio para os tecidos.
(E) a prilocaína é o anestésico local de escolha, pois possui
capacidade de reverter o processo de metemoglobinemia.


48. O uso de agentes anestésicos locais com vasoconstritor é
rotina na prática odontológica. O efeito esperado da noradrenalina
sobre o coração e o sistema cardiovascular inclui
(A) aumento da pressão sistólica.
(B) aumento do fluxo sanguíneo renal e hepático.
(C) aumento do débito cardíaco.
(D) diminição da pressão diastólica.
(E) diminuição da resistência vascular periférica.


O cuidado com o manejo dos pacientes portadores de Diabetes
Melito (DM) deve ser criterioso principalmente quando da
realização de procedimentos invasivos. Se um paciente portador
de DM necessitar de uma cirurgia ambulatorial de curta
duração recomenda-se
(A) realizar refeição leve e não realizar administração de
insulina.
(B) realizar refeição usual e administração da dose usual de
insulina.
(C) não comer nada na manhã da cirurgia e apenas metade
da dose matinal usual de insulina.
(D) não comer nada na manhã da cirurgia e administração
da dose usual de insulina.
(E) não comer nada e não realizar administração de insulina.


60. Pacientes lactantes merecem cuidados especiais principalmente
quando existe a necessidade de prescrição de medicamentos.
Assinale a alternativa que apresenta somente medicamentos
seguros de serem administrados nessas pacientes.
(A) Mepivacaína, ampicilina, codeína.
(B) Mepivacaína, metronidazol, propoxifeno.
(C) Lidocaína, cefalexina, acetaminofeno.
(D) Lidocaína, clindamicina, aspirina.
(E) Prilocaína, oxacilina, metamizol.

Class

Classification
The first step in the development of an
appropriate treatment plan is to establish
a clear understanding of the type of
injury the patient has suffered, in order
to provide an adequate surgical solution.
In the diagnostic work-up phase, the lack
of standardized ways to assess and

characterize the nature and severity of
the orofacial injury engenders variation
in practice patterns.30 Probably the most
basic question one should ask at the initial
evaluation is whether the fractures
are displaced or nondisplaced. Depending
on the amount of energy transmitted
to the facial skeleton and the vector in
which such force is directed, there will be
more or less disruption of the normal
anatomic structures. Muscle attachment
and their counteracting forces also play a
primary role in the pattern and direction
of the fractures. It is the displacing forces
of the muscles of mastication that influence
favorableness (Figures 22-14 and
22-15). The principle of favorableness is
based on the direction of a fracture line
as viewed on radiographs in the horizontal
or vertical plane. A horizontally favorable
fracture line resists the upward displacing
forces, such as the pull of themasseter and temporalis muscles on the
proximal fragment when viewed in the
horizontal plane. A vertically favorable
fracture line resists the medial pull of the
medial pterygoid on the proximal fragment
when viewed in the vertical plane.
In the parasymphyseal region of the
mandible, the combined action of the
suprahyoid and digastric muscles on a
bilateral fracture can pull on the distal
fragment inferiorly in unfavorable fractures,
putting the patient at risk for acute
upper airway obstruction.
The first concern is whether there are
indeed fractures present, and if there are,
where they are located anatomically.
Mandibular fractures may be further classified
by the pattern of fracture (Figure 22-
16) present and by anatomic location.
Many systems of classification have
been applied to fractures involving the
mandibular condyle.24,31–35The recommended
classification parallels the comprehensive
classification set forth by Lindahl.
24 As mentioned before, it is
imperative that radiographs be taken of
the suspected injury in two planes at right
angles to each other. The following major
relations are noted: the level of the fracture;
the relation of the condylar fragment
to the mandible, termed the degree
of displacement; and the relation of the
condylar head to the fossa, or the degree of
dislocation. Anatomic Location
The following classification has been modified
from Kelly and Harrigan’s epidemiologic
study in which they divided
mandibular fractures based on their

anatomic location
36:
• Dentoalveolar fracture: Any fracture
that is limited to the tooth-bearing
area of the mandible without disruption
of continuity of the underlying
osseous structure
• Symphysis fracture: Any fracture in
the region of the incisors that runs
from the alveolar process through the
inferior border of the mandible in a
vertical or almost vertical direction
• Parasymphysis fracture: A fracture that
occurs between the mental foramen and
the distal aspect of the lateral mandibular
incisor extending from the alveolar
process through the inferior border
• Body fracture: Any fracture that occurs
in the region between the mental foramen
and the distal portion of the second
molar and extends from the alveolar
process through the inferior border
• Angle fracture: Any fracture distal to
the second molar, extending from any
point on the curve formed by the
junction of the body and ramus in the retromolar area to any point on the
curve formed by the inferior border of
the body and posterior border of the
ramus of the mandible
• Ascending ramus fracture: A fracture in
which the fracture line extends horizontally
through both the anterior and
posterior borders of the ramus or that
runs vertically from the sigmoid notch
to the inferior border of the mandible
• Condylar process fracture: A fracture
that runs from the sigmoid notch to
the posterior border of the ramus of
the mandible along the superior
aspect of the ramus; fractures involving
the condylar area can be classified
as extracapsular or intracapsular,
depending on the relation of the fracture
to the capsular attachment.


Pattern of Fracture
The following classification is based on pattern
of fracture (see Figure 22-16):
• Simple fracture: A simple fracture consists
of a single fracture line that does
not communicate with the exterior. In
mandibular fractures this implies a
fracture of the ramus or condyle or a
fracture in an edentulous portion with
no tears in the periosteum.
• Compound fracture: These fractures
have a communication with the external
environment, usually by the periodontal
ligament of a tooth, and involve all fractures
of the tooth-bearing portions of
the jaws. In addition, if there is a breach
of the mucosa leading to an intraoral
communication or a laceration of the


skin communicating with the fracture
site, edentulous portions of the
mandible may be involved.
• Greenstick fracture: This type of fracture
frequently occurs in children and
involves incomplete loss of continuity
of the bone. Usually one cortex is fractured
and the other is bent, leading to
distortion without complete section.
There is no mobility between the
proximal and distal fragments.
• Comminuted fractures: These are
fractures that exhibit multiple fragmentation
of the bone at one fracture
site. These are usually the result of
greater forces than would normally be
encountered in simple fractures.
• Complex or complicated fracture: This
type of injury implies damage to structures
adjacent to the bone such as major
vessels, nerves, or joint structures. This
usually implies damage to the inferior
alveolar artery, vein, and nerve in
mandibular fractures proximal to the
mental foramen and distal to the
mandibular foramen. On rare occasions
a peripheral branch of the facial nerve
may be damaged or the inferior alveolar
nerve injured in subcondylar fractures.
• Telescoped or impacted fracture: This
type of injury is rarely seen in the
mandible, but it implies that one bony
fragment is forcibly driven into the
other. This type of injury must be disimpacted
before clinical movement
between the fragments is detectable.
• Indirect fracture: Direct fractures arise
immediately adjacent to the point of
contact of the trauma, whereas indirect
fractures arise at a point distant
from the site of the fracturing force.
An example of this is a subcondylar
fracture occurring in combination
with a symphysis fracture.
• Pathologic fracture: A pathologic fracture
is said to occur when a fracture
results from normal function or minimal
trauma in a bone weakened by
pathology. The pathology involvedmay be localized to the fracture site,
such as the result of a cyst or metastatic
tumor, or as part of a generalized
skeletal disorder, such as osteopetrosis.
• Displaced fracture: Fractures may be
nondisplaced, deviated, or displaced.
A nondisplaced fracture is a linear
fracture with the proximal fragment
retaining its usual anatomic relationship
with the distal fragment. In a
deviated fracture, a simple angulation
of the condylar process exists in relation
to the remaining mandibular
fragment, without development of a
gap or overlap between the two segments.
Displacement is defined as
movement of the condylar fragment
in relation to the mandibular segment
with movement at the fracture site.
The fragment can be displaced in a lateral,
medial, or anteroposterior direction.
In displaced fractures the articular
surface of the condyle remains
within the glenoid fossa and does not
herniate through the joint capsule.
• Dislocated fracture: A dislocation
occurs when the head of the condyle
moves in such a way that it no longer
articulates with the glenoid fossa.
When this is associated with a fracture
of the condyle, it is termed a fracture
dislocation. Fracture dislocations are
discussed more completely later in this
chapter. The mandibular condyle may
also be dislocated as a result of trauma
without an associated condylar fracture.
Dislocations can occur anteriorly,
posteriorly, laterally, and superiorly.
• Special situations: Other types of fractures
that do not readily fit the above
classification include grossly comminuted
fractures or fractures involving
adjacent bony structures, such as the
glenoid fossa or tympanic plate; open
or compound fractures; and fractures
in which a combination of several different
types of fractures exist. Open
fractures of the condyle are usually
caused by missiles such as bullets.

Manuseio do trauma sempre foi  a área cirúrgica que os cirurgiões buco maxilofaciais se destacaram ao longo dos anos. Particularmente, nossa experiência com  a anatomia dental, fisiologia da cabeça e pescoço, e oclusão  fornecerão habilidades incomparáveis para o manuseio das fraturas mandibulares.

A mandíbula é a segunda parte mais comumente fraturada do complexo maxilofacial devido a sua posição e proeminência.  A localização e o padrão das fraturas são determinados pelo mecanismo da injúria e a direção da força (vetor) . Em adição a idade do paciente, a presença de dentes, e as propriedades físicas do agente causador do trauma também possuem efeito direto nas características resultantes do trauma.

A instabilidade do osso da área anatômica envolvida é usualmente fácil de ser reconhecida durante o exame clínico. Má oclusão dentária, lacerações gengivais, e formação de hematomas são as mais comuns manifestações clínicas.

No manuseio de qualquer fratura óssea, os objetivos do tratamento são restaurar a função assegurando a união dos fragmentos da fratura;  restaurar qualquer defeito de contorno que pode ter ocorrido devido ao ferimento; e prevenir a infecção do local da fratura.  Restauração da função mandibular, em particular, como parte do sistema estomatognático a oclusão normal, para normalizar a fala, e permitir movimentos articulares como era antes de ocorrer a fratura.   Em ordem para conseguir esses objetivos, a devolução da oclusão normal do paciente se torna a parte mais importante do tratamento.

Princípios básicos de cirurgia ortopédica também são aplicados para fraturas mandibulares incluindo a redução, fixação, imobilização e terapias de suporte. É bem sabido que a união dos segmentos da fratura somente irá ocorrer com a ausência de mobilidade. A estabilidade dos segmentos fraturados são a chave para a recuperação da área lesionada tanto de tecido mole quanto ósseo.  Portanto, o sítio da fratura deve ser estabilizado por meios mecânicos em ordem para ajudar a guiar o processo fisiológico para uma recuperação normal do osso.

A redução da fratura pode ser conseguida tanto com técnicas abertas quanto fechadas.

Na redução aberta, o sítio da fratura é exposto, permitindo visão direta e confirmação do procedimento. Isso é tipicamente acompanhado por uma aplicação direta de um dispositivo de fixação no local da fratura.

FIGURE 22-1.

Uma redução fechada é feita quando o local da fratura não é cirurgicamente exposta, mas a redução é precisamente considerada pela palpação dos fragmentos ósseas e restauração  da função dos segmentos, por exemplo, recuperação da oclusão dental amarrando os dentes com fios, usando talas (splints), ou com emprego de pinos externos.

Figure 22-2.

A fixação deve permitir resistência as forças mastigatórias de deslocamento da mandíbula. Isso pode ser conseguido de uma ou duas formas: direta ou indireta.

Quando a fixação direta é usada, a fratura é aberta cirurgicamente, visualizada e reduzida; a estabilização é aplicada transversalmente sobre a linha de fratura.  A rigidez de uma fixação direta pode ser de um simples fio de osteosintese transversalmente sobre a fratura (fixação não rígida) ou pela implantação de miniplacas na área da fratura (fixação semirrígida) ou pela implantação de parafusos (técnica de leg screw).

Fixação indireta é a estabilização dos fragmentos distais e proximais do osso de um local distante da linha da fratura. O método mais comumente usado para fraturas mandibulares é o uso de fixação intermaxilar (IMF). Um exemplo de fixação indireta é o uso de um pino de fixação externo bifásico em combinação com uma extrutura externa.

Figure 22-3

Ao longo das três últimas décadas diferente técnicas e acessos tem sido descrito na literatura para correção das fraturas faciais. Mais recentemente o uso da fixação interna com a utilização de placas demonstrou maior sucesso com menor incidência de pseudoartrose e infecções pós-operatórias.

obs: Pseudoartrose é a não consolidação de uma fratura. Também definida como falsa articulação, a pseudoartrose caracteriza-se então pela falta de consolidação óssea em relação a uma fratura ou mesmo a uma artrose.^wikipedia

CONSIDERAÇÕES BIOMECÂNICAS

Estudos das relações entre a natureza, severidade e direção da força que resulta no trauma mandibular foi feito por Huelke et al.

Antes disso, poucos estudos experimentais foram feitos considerando o mecanismo da fratura mandibular. A maioria das considerações encontradas na literatura em relação ao mecanismo das fraturas são baseadas em impressões clínicas e opiniões.

Primeiros investigadores mostraram que fraturas lineares em ossos longos é iniciado pela falha do osso resultante de tensões elásticas, maior que tensões compreensivas. Huelke e Harger aplicaram forças de várias magnitudes e direções em mandíbulas dissecadas e observaram a produção de tensão e compreensão. Eles encontraram que > 75% de todos os experimentos produziram fraturas da mandíbula em áreas de tensão elástica, semelhantes aquelas observadas em ossos longos. Uma exceção notável foram as injúrias cominutas da cabeça do côndilo que é produzida por uma carga paralela ao ramo mandibular que é primariamente resultado de força compreensiva.

A mandíbula é semelhante a um arco e distribui a força do impacto através do seu comprimento.
Figure 22-4.

Entretanto, ao contrário do arco, a mandíbula não possui osso uniforme e contornos suaves, possui descontinuidades como a foramina, curvas acentuadas, cristas e regiões transversalmente reduzidas como a área subcondilar. Como resultado, partes da mandíbula desenvolvem maior força por unidade de área, e consequentemente, as tensões elásticas são concentradas nesses lugares.

Quando uma força é direcionada ao longo da região de parasínfise da mandíbula, forças compressivas desenvolvem ao longo da porção vestibular, enquanto tensões elásticas se desenvolvem ao longo da porção lingual. Isso produz uma fratura que tem início na região lingual e se espalha até a região vestibular. O processo condilar contra lateral se movimenta em direção contrária ao ponto de impacto, mas antes é limitada pela fossa e tecidos moles associados. Nesse ponto, a tensão se desenvolve ao longo da porção lateral do pescoço condilar contra lateral, e a fratura ocorre.

If greater force is applied to the parasymphysis-body region, not only will tension develop along the contralateral condylar neck leading to fracture in this area, but continued medial movement of the smaller ipsilateral mandibular segment will lead to bending and tension forces along the

lateral aspect and subsequent fracture of the condylar process on the ipsilateral side.

Forças aplicadas diretamente sobre a região da sínfise em um plano axial é distribuído ao longo do arco da mandíbula. Devido a cabeça dos côndilos estarem livres para rotacionar dentro da fossa glenóide,  a tensão se desenvolve ao longo da porção do pescoço do côndilo e região do corpo da mandíbula, bem como a porção lingual da sínfise. Isso leva a uma fratura bilateral do condilo e fratura da sínfise.

IMG 22-5

Variação para esses padrões de fratura  ocorrem por duas maneiras gerais. Primeiro, há uma ampla gama de possíveis magnitudes e direções do impacto, e a forma do objeto do impacto. Segundo, a condição da dentição, posição da mandíbula e tecidos moles associados não podem ser controlados nesses estudos.

Alguns observadores dizem que a presença de dentes posteriores tendem a reduzir a incidência de fraturas condilares. A implicação é que, a mandíbula quando forçado posterior e superiormente, a dentição irá absorver um pouco da força diminuindo a força recebida pelos côndilos. Isso foi suportado devido a observação de fratura frequente da dentição posterior no mesmo lado da fratura condilar. Entretanto, achados mais recentes mostraram que qualquer tipo de fratura ocorre independente da oclusão, e não há relação entre o grau de luxação, nível da fratura, ou tipo de fratura com a presença de oclusão posterior.

A ausência de dentes posteriores também não possuem relações com as fraturas.

Os terceiros molares impactados aumentam a probabilidade de ocorrer uma fratura, pois nessa área onde se encontra o dente se torna fraca, e incidência de fraturas condilares diminui, enquanto as de ângulo aumentam.

Estudos recentes demonstraram que não só a incidência da fratura aumenta quando a boca está aberta, como o nível da fratura varia dependendo do grau de abertura. Quando a boca está aberta, a linha de fratura tende a localizar mais na região do pescoço e cabeça do côndilo, enquanto quando fechada, fraturas ocorrem em área subcondilar.  

AVALIAÇÃO DAS FRATURAS MANDIBULARES

Trauma craniofacial e da base do crânio requer uma equipe multidisciplinar pra fazer o acesso.
Médicos especializados em trauma devem avaliar cuidadosamente e manter uma alto índice de suspeita para melhor a sobrevivência e aumentar  recuperação funcional.

Frequentemente, injúrias craniofaciais e da base do crânio são negligenciados enquanto o paciente está sendo tratado por outras injúrias que podem causar risco de morte ao paciente.

Fraturas do complexo craniofacial e base do crânio, fluidos de fistulas cerebroespinhais e lesões aos nervos do crânio podem resultar em cegueira, diplopia, surdez, paralisia facial ou meningite.

Seguindo os princípios do “advanced Trauma Life Support”, durante o acesso inicial no departamento de emergência, a primeira e mais crítica obrigação é ter  certeza  de que as vias aéreas estão livres livre de potencial obstrução. 

A língua que tende a ir para trás deve ser controlada, e objetos que estejam obstruindo a via aérea deve ser removido. Se uma obstrução não puder ser removida, uma nova via deve ser obtida por intubação endotraqueal ou traqueostomia.

Após a via aérea ser desobstruída e a respiração estiver ocorrendo, sinais vitais devem ser conferido, incluído pulso e pressão sanguínea. Qualquer perda significante de sangue é provável que seja  de origem de outra parte do corpo. Outras injúrias críticas devem ser descartadas, incluindo hemorragias intracranianas, lesões cervicais, espinhal, peito e abdominal e fraturas de ossos longos.

Examinação da face e dos maxilares deve ser conduzida de forma logica e sequencial. O primeiro objetivo  é obter a história do paciente. Pertinente a fratura de mandíbula ao exame deve notar-se o tamanho, número , e força de qualquer golpes na face.

Pacientes frequentemente se queixam do seguinte:

·         Dor e sensibilidade é frequentemente presente no lado do impacto com a possibilidade de fratura direta, ou em local distante em caso de fratura indireta.

·         Dificuldade de mastigação. Dor pode estar causando limitação da função mandibular ou pode haver mal oclusão ou mobilidade do local da fratura.

·         Má oclusão. O paciente deve estar apto a contar ao clinico alterações da mordida normal; entretanto, paciente nem sempre são confiáveis e podem queixar-se de que a oclusão está normal quando não está ou vice e versa.

·         Entorpecimento do nervo alveolar inferior. Isso é indicativo de fratura com deslocamento na região do corpo e ângulo da mandíbula no lado afetado. Uma fratura não deslocada não causa entorpecimento do nervo alveolar inferior.

EXAME CLÍNICO

O exame clínico deve consistir em inspeção e palpação. É melhor seguir uma ordem para realizar essa avaliação como parte componente de toda a cabeça e pescoço.  A pele da face, em particular, a área ao redor da mandíbula deve ser inspecionado por inchaço, hematomas e lacerações. Um local comum para lacerações e abaixo do queixo, e dever alertar ao clinico sobre a possibilidade de uma fratura subcondilar associada ou fratura de sínfise. Normalmente, o paciente que sofreu de trauma mandibular irá apresentar assimetria facial.

FIG 22-6

Isso irá acarretar em perda de altura vertical do ramo no local da fratura. A melhor sequência para se avaliar uma fratura facial é inicar pela parte de cima para baixo, acessando a estabilidade das estruturas anatômicas numa sequência medialateral (do centro da face para a periferia). É melhor iniciar o exame por trás do paciente que poderá estar em posição supina ou sentado.

FIG 22-7

O clínico deve palpar ambos os côndilos em movimento sobre a superfície lateral da articulação e através da palpação do meato acústico externo e observar esse movimento. Se uma fratura unilateral está presente, uma avaliação subjetiva pode ser feita, comparando o movimento de um lado com o outro. Falha para detectar a translação do côndilo, especialmente quando associado com dor a palpação, é altamente indicativo de fratura nesta área. Palpação frequentemente irá confirmar sensibilidade sobre o polo lateral da lesão condilar com crepitação associada. Entretanto, em casos de fraturas com deslocamento, o côndilo pode não ser palpado.

Qualquer desvio significativo de abertura pode ser indicativo de fratura subcondilar do lado que a mandíbula desvia. Para melhora avalias essa área, os cinco dedos são posicionados em cada meato acústico e pede se o paciente que abra e feche a boca. No movimento de abertura, a mandíbula frequentemente muda em direção ao lado da fratura como resultado da translação diminuída do condilo no local da injúria. Como mencionado anteriormente, em fratura unilaterais, haverá o desvio da oclusão em direção ao lado fraturado, com contato oclusal prematuro na região posterior do mesmo lado.  Isso acontece porque o músculo pterigoideo lateral puxa o segmento ósseo fraturado e não irá ter influencia na protrusão da mandíbula. E o músculo pterigoideo lateral contra lateral fica sem oposição e isso causa desvio do lado fraturado. A linha média não irá coincidir, e haverá mordida aberta na região do corpo e do lado contra lateral. Isso é frequentemente acompanhado por fratura na dentição posterior do mesmo lado da fratura condilar.

FIG 22-8

Se for uma fratura bilateral do côndilo, a oclusão pode não ser desviada. A linha média frequentemente é coincidente, e haverá contato prematuro bilateral na região posterior com mordida aberta anterior. A dentição posterior pode ser fraturada nessas ocasiões.

Frequentemente pacientes com fratura do processo condilar também em movimento limitado. Essa limitação, entretanto, inicialmente causada por restrição voluntária  como resultado da dor. Uma coisa que se deve ter em mente que qualquer limitação do movimento mandibular também pode ser resultado de espasmos musculares, efusão temporomandibular, ou obstrução mecânica do processo coronóide resultante da depressão do arco zigomático. Outros achados menos comuns incluem sangue dentro do canal auditivo externo e, no caso de fratura com deslocamento, desenvolvimento de uma depressão proeminente pré-auricular.

Cuidadoso exame otoscopico do canal auditivo externo é de extrema importância em pacientes com suspeita de lesão nesse nível. Ocasionalmente uma fratura do processo condilar irá produzir um dilaceramento da linha epitelial da parede anterior do canal, que irá produzir sangramento no meato acústico. É importante determinar se este sangramento não é de origem posterior a ruptura da membrana timpânica, que pode significar uma fratura da base do crânio.

Um exame intraoral detalhado deve ser feito com boa iluminação e disponibilidade imediata de cânulas sugadoras. Os achados intraorais mais comuns são a presença de má oclusões, fratura da dentição, e diminuição da abertura interincisal.

Continuando com a avaliação sistemática do paciente, é sugestivo que a examinação dos tecidos moles sejam feito depois. O tecido gengival deve ser inspecionado para lacerações e dilacerações. Com uma espátula de madeira, o assoalho da boca é examinado; equimose sublingual é quase patognomico na fratura de mandíbula. Depois a dentição é examinada para a presença de elementos quebrados e irregularidades no arco dental. Pede-se ao paciente que morda levemente e o mesmo deve dizer aonde a mordida é diferente do normal, seguindo com a inspeção da oclusão. Contatos prematuros são detectados. As três causas de uma oclusão alterada em um paciente traumatizado são fraturas deslocadas, injúrias dentais como deslocamentos dentários, e efusão ou luxação da articulação temporomandibular.

Se o paciente é desdentado e possui dentadura intacta com ele, ela deve ser recolocada na boca e a oclusão inspecionada.

fig 22-9

405

Mandibular Trauma

Radiographic Evaluation
To adequately screen for the presence of a
mandibular fracture, at least two views at
right angles to each other are necessary. A
panoramic radiograph and a reverse
Towne’s view (Figure 22-11) are adequate
screening studies for this purpose. If only
one view is used, fractures can easily be
missed.28 In the multiple-trauma patient
for whom panoramic radiographs are not
possible, lateral oblique views may be substituted.
Other radiographic views that
may be useful depending on the circumstances
are posteroanterior mandibular,
mandibular occlusal, and periapical. Linear
tomographies of the temporomandibular
joints can also be useful in the evaluation
of fractures at the level of the condylar
process. However, intracapsular fractures

of the condylar head are often difficult to
visualize accurately on plain films.
The typical radiographic findings
when a condylar fracture is present are the
following: a shortened condylar-ramus
length; the presence of a radiolucent fracture
line or, in the case of overlapped segments,
the presence of a radiopaque
double density (Figure 22-12); and evidence
of premature contact on the side of
the fracture if the radiograph was taken
with the patient in occlusion. If more
accurate information of the involvement
of the temporomandibular joint is
required, axial and coronal computed
tomography (CT) scans offer an excellent
opportunity to study the fracture details.


Indications for CT scans are the
following:
1. Significant displacement or dislocation,
particularly if open reduction is
contemplated
2. Limited range of motion with a suspicion
of mechanical obstruction caused
by the position of the condylar segment
3. Alteration of the surrounding osseous
anatomy by other processes, such as
previous internal derangement or
temporomandibular joint surgery, to
the degree that a pretreatment baseline
is necessary
4. Inability to position the multipletrauma
patient for conventional radiographs
(CT scans may be the only
useful radiograph that can be obtained)


Chayra and colleagues reviewed the
need for a complete series of films.29 They
concluded that the initial screening of
patients could be effectively undertaken
with a panoramic radiograph alone.Ninetytwo
percent of fractures were seen on a
panoramic radiograph alone, compared
with only 66% on a routine radiographic
series without a panoramic view. However,
in order to accurately visualize displacement
it is recommended that the standard
mandibular views consist of a panoramic
radiograph, a posteroanterior mandibular
view, and reverse Towne’s view (Figure 22-
13). The latter view allows for visualization
of the degree of medial or lateral displacement
of the fracture and unveils injuries in
which only subtle deviation is present, such
as is seen in greenstick fractures, which are
not readily evident on panoramic view.


The panoramic radiograph usually
requires the patient to be able to stand
upright and also requires accurate patient
positioning for good-quality films. In the
severely traumatized patient, this may be
difficult to achieve with some machines.
Further, mesiolateral displacement in the
ramus and body and anteroposterior displacement
in the symphyseal regions may
also be difficult to visualize. The traditional
lateral oblique views of the mandible can be
used when panoramic films are not possible.
They require accurate positioning of
the patient and film to obtain useful views,
particularly in the condylar area. A transcranial
temporomandibular view may be a
good addition in these circumstances.


Accurate assessment of symphyseal
fractures may be problematic with the
standard views. A mandibular occlusal
view is particularly useful in this scenario.
It also aids in the assessment of the fracture
of the lingual plate, particularly in
very oblique fractures. Periapical views
may also be necessary for evaluation of the
teeth on either side of the fracture line to
assess root fractures, periapical and periodontal
pathology, and the relationship of
the fracture line to the periodontal ligament
of each tooth.


Classification
The first step in the development of an
appropriate treatment plan is to establish
a clear understanding of the type of
injury the patient has suffered, in order
to provide an adequate surgical solution.
In the diagnostic work-up phase, the lack
of standardized ways to assess and characterize the nature and severity of
the orofacial injury engenders variation
in practice patterns.30 Probably the most
basic question one should ask at the initial
evaluation is whether the fractures
are displaced or nondisplaced. Depending
on the amount of energy transmitted
to the facial skeleton and the vector in
which such force is directed, there will be
more or less disruption of the normal
anatomic structures. Muscle attachment
and their counteracting forces also play a
primary role in the pattern and direction
of the fractures. It is the displacing forces
of the muscles of mastication that influence
favorableness (Figures 22-14 and
22-15). The principle of favorableness is
based on the direction of a fracture line
as viewed on radiographs in the horizontal
or vertical plane. A horizontally favorable
fracture line resists the upward displacing
forces, such as the pull of the masseter and temporalis muscles on the
proximal fragment when viewed in the
horizontal plane. A vertically favorable
fracture line resists the medial pull of the
medial pterygoid on the proximal fragment
when viewed in the vertical plane.
In the parasymphyseal region of the
mandible, the combined action of the
suprahyoid and digastric muscles on a
bilateral fracture can pull on the distal
fragment inferiorly in unfavorable fractures,
putting the patient at risk for acute
upper airway obstruction.


The first concern is whether there are
indeed fractures present, and if there are,
where they are located anatomically.
Mandibular fractures may be further classified
by the pattern of fracture (Figure 22-
16) present and by anatomic location.


Many systems of classification have
been applied to fractures involving the
mandibular condyle.24,31–35The recommended
classification parallels the comprehensive
classification set forth by Lindahl.
24 As mentioned before, it is
imperative that radiographs be taken of
the suspected injury in two planes at right
angles to each other. The following major
relations are noted: the level of the fracture;
the relation of the condylar fragment
to the mandible, termed the degree
of displacement; and the relation of the
condylar head to the fossa, or the degree of
dislocation.


Anatomic Location
The following classification has been modified
from Kelly and Harrigan’s epidemiologic
study in which they divided
mandibular fractures based on their
anatomic location36:
• Dentoalveolar fracture: Any fracture
that is limited to the tooth-bearing
area of the mandible without disruption
of continuity of the underlying
osseous structure
• Symphysis fracture: Any fracture in
the region of the incisors that runs
from the alveolar process through the
inferior border of the mandible in a
vertical or almost vertical direction
• Parasymphysis fracture: A fracture that
occurs between the mental foramen and
the distal aspect of the lateral mandibular
incisor extending from the alveolar
process through the inferior border
• Body fracture: Any fracture that occurs
in the region between the mental foramen
and the distal portion of the second
molar and extends from the alveolar
process through the inferior border
• Angle fracture: Any fracture distal to
the second molar, extending from any
point on the curve formed by the
junction of the body and ramus in theretromolar area to any point on the
curve formed by the inferior border of
the body and posterior border of the
ramus of the mandible
• Ascending ramus fracture: A fracture in
which the fracture line extends horizontally
through both the anterior and
posterior borders of the ramus or that
runs vertically from the sigmoid notch
to the inferior border of the mandible
• Condylar process fracture: A fracture
that runs from the sigmoid notch to
the posterior border of the ramus of
the mandible along the superior
aspect of the ramus; fractures involving
the condylar area can be classified
as extracapsular or intracapsular,
depending on the relation of the fracture
to the capsular attachment


Pattern of Fracture
The following classification is based on pattern
of fracture (see Figure 22-16):
• Simple fracture: A simple fracture consists
of a single fracture line that does
not communicate with the exterior. In
mandibular fractures this implies a
fracture of the ramus or condyle or a
fracture in an edentulous portion with
no tears in the periosteum.
• Compound fracture: These fractures
have a communication with the external
environment, usually by the periodontal
ligament of a tooth, and involve all fractures
of the tooth-bearing portions of
the jaws. In addition, if there is a breach
of the mucosa leading to an intraoral
communication or a laceration of the

skin communicating with the fracture
site, edentulous portions of the
mandible may be involved.
• Greenstick fracture: This type of fracture
frequently occurs in children and
involves incomplete loss of continuity
of the bone. Usually one cortex is fractured
and the other is bent, leading to
distortion without complete section.
There is no mobility between the
proximal and distal fragments.
• Comminuted fractures: These are
fractures that exhibit multiple fragmentation
of the bone at one fracture
site. These are usually the result of
greater forces than would normally be
encountered in simple fractures.
• Complex or complicated fracture: This
type of injury implies damage to structures
adjacent to the bone such as major
vessels, nerves, or joint structures. This
usually implies damage to the inferior
alveolar artery, vein, and nerve in
mandibular fractures proximal to the
mental foramen and distal to the
mandibular foramen. On rare occasions
a peripheral branch of the facial nerve
may be damaged or the inferior alveolar
nerve injured in subcondylar fractures.
• Telescoped or impacted fracture: This
type of injury is rarely seen in the
mandible, but it implies that one bony
fragment is forcibly driven into the
other. This type of injury must be disimpacted
before clinical movement
between the fragments is detectable.
• Indirect fracture: Direct fractures arise
immediately adjacent to the point of
contact of the trauma, whereas indirect
fractures arise at a point distant
from the site of the fracturing force.
An example of this is a subcondylar
fracture occurring in combination
with a symphysis fracture.
• Pathologic fracture: A pathologic fracture
is said to occur when a fracture
results from normal function or minimal
trauma in a bone weakened by
pathology. The pathology involved

may be localized to the fracture site,
such as the result of a cyst or metastatic
tumor, or as part of a generalized
skeletal disorder, such as osteopetrosis.
• Displaced fracture: Fractures may be
nondisplaced, deviated, or displaced.
A nondisplaced fracture is a linear
fracture with the proximal fragment
retaining its usual anatomic relationship
with the distal fragment. In a
deviated fracture, a simple angulation
of the condylar process exists in relation
to the remaining mandibular
fragment, without development of a
gap or overlap between the two segments.
Displacement is defined as
movement of the condylar fragment
in relation to the mandibular segment
with movement at the fracture site.
The fragment can be displaced in a lateral,
medial, or anteroposterior direction.
In displaced fractures the articular
surface of the condyle remains
within the glenoid fossa and does not
herniate through the joint capsule.
• Dislocated fracture: A dislocation
occurs when the head of the condyle
moves in such a way that it no longer
articulates with the glenoid fossa.
When this is associated with a fracture
of the condyle, it is termed a fracture
dislocation. Fracture dislocations are
discussed more completely later in this
chapter. The mandibular condyle may
also be dislocated as a result of trauma
without an associated condylar fracture.
Dislocations can occur anteriorly,
posteriorly, laterally, and superiorly.
• Special situations: Other types of fractures
that do not readily fit the above
classification include grossly comminuted
fractures or fractures involving
adjacent bony structures, such as the
glenoid fossa or tympanic plate; open
or compound fractures; and fractures
in which a combination of several different
types of fractures exist. Open
fractures of the condyle are usually
caused by missiles such as bullets.


Nonfracture Injuries of the
Articular Apparatus
The most commonly documented result of
trauma to the articular apparatus and
mandibular condyle is fracture. Other
injuries occur as well and must be considered
in the differential diagnosis (Table 22-1).
Anterior dislocation occurs when the
condyle moves anterior to the articular
eminence. This is by far the most common
situation and represents a pathologic forward
extension of the normal translational
movement of the condylar head. Unlike
subluxation, which is also a forward extension
of the condyle, dislocation is not selfreducing.
Dislocation may be caused by
yawning, oral sex, phenothiazine use, and
trauma. Traumatically induced anterior
dislocation is most commonly bilateral,
but it may occur unilaterally (particularly
if associated with a concomitant fracture
elsewhere in the mandible). The diagnosis
of an anteriorly dislocated mandible is
made by the following clinical features: an
anterior open bite with the inability to
close the mouth; severe pain in the region





continua